Komunikacja w praktyce

Protokół SPIKES to jeden z wielu protokołów komunikacyjnych, które służą do tego, by przekazywać pacjentom trudne informacje. Wykorzystanie protokołów może pomóc lekarzom i lekarkom w przygotowaniu się do tego typu rozmów, bądź w ich przeprowadzaniu.

Czym jest protokół SPIKES?

Okazywanie empatii w komunikacji lekarzy i lekarek z pacjentkami

Rozmowa, w której lekarz czy lekarka ma przekazać niepomyślne, trudne dla pacjenta informacje jest wyjątkową rozmową. Pacjent usłyszy podczas tej rozmowy informacje, które być może na zawsze zmienią życie tej osoby, a także wpłyną na osoby bliskie. Sytuacja ta wymaga od lekarza nie tylko wiedzy medycznej, ale też wrażliwości, która pozwoli przygotować pacjenta na otrzymanie takiej informacji oraz empatii, dzięki której chory poczuje, że ma prawo przeżywać emocje i że rozmawia z osobą, która troszczy się nie tylko o to, by przekazać medyczne wiadomości, ale także o chorego jako osobę, której życie być może bezpowrotnie się zmienia.

Kontekst rozmowy lekarzy z pacjentami na temat trudnych informacji jest także szczególny. Na rozmowę zwykle jest niedużo czasu. Pacjenci, nawet jeśli wiedzą, że rokowania są poważne, żyją nadzieją na to, że sytuacja okaże się lepsza niż się się spodziewają. W reakcji na informację o poważnej diagnozie czy rozpoznaniu pacjenci przeżywają bardzo różne emocje. Może to być smutek, rozpacz, ale też gniew czy złość. Niektóre osoby zaczynają płakać, inne krzyczeć, a jeszcze inni milczą. Czasem długo nic nie mówią, nie zadają pytań, ale też nie są w stanie wysłuchać informacji przekazywanych przez lekarza.

Kontekst rozmowy i treść informacji sprawia, że przekazywanie trudnych wiadomości może być także obciążające dla lekarek i lekarzy. Bez względu na doświadczenie czy wiedzę medyczną konieczność powiedzenia pacjentowi lub osobie bliskiej informacji o poważnej diagnozie, rozpoznaniu czy śmierci jest zadaniem niezwykle wymagającym.

W takiej szczególnej sytuacji pomocne mogą być protokoły komunikacyjne. Mają one na celu ustrukturyzowanie rozmowy, której celem jest przekazanie trudnej dla pacjenta informacji. W protokołach znajdują się także wskazówki, o czym warto pamiętać prowadząc tego rodzaju rozmowę. Wykorzystanie protokołów może pomóc lekarkom i lekarzom przygotować się do takiej rozmowy i ją przeprowadzić. Należy oczywiście pamiętać, że protokoły komunikacji są narzędziem wspierającym proces komunikacji, a nie zestawem wytycznych, których należy się sztywno trzymać. W każdej rozmowie, obok informacji medycznych, niezwykle istotne jest uwzględnienie odczuć i potrzeb osoby, z którą lekarka czy lekarz rozmawia.

Istnieje wiele protokołów komunikacyjnych do przekazywania niekorzystnych informacji. W książce “Przekazywanie niekorzystnych informacji medycznych: wskazówki, propozycje, rozwiązania” zostały szczegółowo opisane. Niektóre protokoły opisują najważniejsze elementy rozmowy i wskazują na kluczowe etapy. Takim protokołem jest np. SPIKES. Został on stworzony w 2000 r. przez lekarzy onkologów, którzy na co dzień przekazywali trudne wiadomości. Autorzy protokołu zauważyli, że te rozmowy wymagają od nich nie tylko wiedzy medycznej, lecz także umiejętności komunikacji. Tak narodziła się idea protokołu SPIKES. Od czasu powstania protokół ten doczekał się licznych badań i publikacji. Jest wykorzystywany zarówno w praktyce, jak i w nauczaniu przyszłych lekarek i lekarzy. Wyniki badań wskazują, że wykorzystywanie protokołu SPIKES podczas rozmów z pacjentami zwiększa pewność siebie lekarzy oraz poprawia samopoczucie pacjentów, którzy otrzymują trudne, niepomyślne informacje. Używanie protokołu SPIKES ułatwia uwzględnienie w trakcie rozmowy indywidualnych potrzeb i emocji pacjentów.

Protokół SPIKES składa się z 6 elementów.

Setting – przygotowanie do rozmowy:

wybór odpowiedniego miejsca, które zapewni pacjentoi prywatność i intymności,
ograniczenie elementów, które mogą zakłócić przebieg rozmowy (np. dźwięk telefonu, komputera),
przygotowanie merytoryczne do rozmowy poprzez sprawdzenie dokumentacji, informacji o pacjencie)
zapewnienie wygodnego miejsca, aby usiąść razem z pacjentem i ewentualnie osobą bliską, ograniczenie barier, które mogą utrudnić kontakt (np. monitor komputera na stole pomiędzy lekarzem a pacjentem),
zaproszenie pacjenta do rozmowy i zapytanie, czy chciałby, aby towarzyszyła mu osoba bliska. To ważne, aby pacjent miał wsparcie, gdy usłyszy niepomyślną wiadomość, ale także dlatego, że osoba bliska może lepiej zapamiętać przekazywanie informacje,
zadbanie o elementy komunikacji niewerbalnej (takie jak np. kontakt wzrokowy, odpowiednia postawa ciała), dzięki którym pacjent odczuje troskę i skupienie na jego sytuacji.

Czy chciałaby pani, aby w tej rozmowie uczestniczył także tata Aleksandry?*

Perception – sprawdzenie, co pacjent już wie lub jak ocenia własny stan. Jest to ważne, aby poznać, jak pacjent postrzega swoją sytuację, czy informacje, które posiada są adekwatne do sytuacji medycznej, jakie pacjent ma przypuszczenia dotyczące tego, czego będzie dotyczyła rozmowa. Pozwoli to dostosować sposób i zakres przekazywanych informacji do aktualnej wiedzy pacjenta.

Czy ktoś z państwem rozmawiał? Co państwo wiecie o stanie Oli?

Invitation – zapytanie pacjenta, jak dużo informacji chce otrzymać. Autorzy protokołu SPIKES podkreślają, że chociaż większość pacjentów chce uzyskać szczegółowe informacje na temat swojej diagnozy, rokowań i leczenia, to jednak należy pamiętać, że są osoby, które nie chcą otrzymać pełnych informacji i należy uszanować prawo pacjenta do tego, by nie wiedzieć wszystkiego.

Informacje, które mam do przekazania mogą być trudne. Czy chcielibyście państwo usłyszeć wszystko szczegółowo?

Knowledge – przekazanie medycznych informacji. Warto pamiętać o tym, by:

stosować język zrozumiały dla pacjenta,
unikać medycznych terminów,
przekazywać informacje podzielone na mniejsze części i sprawdzać, czy pacjent rozumie.

Musieliśmy Olę zaintubować, to znaczy wprowadziliśmy taką rurkę do jej dróg oddechowych, a następnie podłączyliśmy do dróg oddechowych, który pomaga oddychać, (wyjaśnienie medycznych pojęć)

Czy mogę mówić dalej? Może chcieliby państwo o coś zapytać?

Emotions – reakcja na emocje pacjenta. Przekazana informacja wywoła u pacjenta emocje. Ważne, aby w takiej rozmowie je zauważyć, dać czas na ich przeżycie, okazać empatię.

Empatię można okazać m.in. nazywając emocje obserwowane u pacjenta:

Widzę, że jest teraz państwu bardzo ciężko.
Widzę, że te informacje są przytłaczające.
Przykro mi, że nie mam dla państwa lepszych wiadomości.

W komunikowaniu trudnych informacji niezwykle ważna jest cisza. Można ją nazwać empatyczną ciszą. To chwila bez słów, ale z pełnym niewerbalnym kontaktem z pacjentem – ze spojrzeniem, zwróconą w stronę pacjenta postawą ciała, gestami potwierdzającymi obecność. To czas na pierwsze uspokojenie emocji. Dopiero potem jest możliwa rozmowa o dalszym planie postępowania.

Ten czas po przekazaniu informacji medycznej, ten moment, gdy pacjent właśnie usłyszy niekorzystną informację to, jak pisali Meitar i Karnieli-Miller “czas, aby docenić wyjątkowość indywidualnego cierpienia” (“This is a time for appreciating the uniqueness of the individual’s pain”).

Strategy and summary – podsumowanie rozmowy i zaproponowanie planu działania lub strategii, zaproszenie pacjenta do współpracy, ustalenie kolejnych kroków lub terminu spotkania. Jeśli w trakcie rozmowy jest przestrzeń na emocje, to pacjenci często sami pytają, co jaki jest plan działania. Choć nie każdy pacjent będzie gotowy, by o tym rozmawiać podczas pierwszej rozmowy po usłyszeniu niekorzystnej informacji.

W najbliższych dnia najważniejsze będzie opanowanie zakażenia….

* Przykłady zdań pochodzą z filmu dostępnego TUTAJ

Są sytuacje, szczególnie nagłe, gdy pierwsza lub jedna z pierwszych rozmów lekarki czy lekarza z pacjentem ma na celu przekazanie trudnej wiadomości. Często jednak dzieje się tak, że przekazywanie niekorzystnej informacji to proces, który toczy się przez kilka wizyt. Najpierw w trakcie rozmowy, gdy lekarz poznaje objawy i dolegliwości chorego oraz wysyła na badania diagnostyczne, później w trakcie następnych wizyt, podczas których poznawane są wyniki kolejnych badań. Proces ten umożliwia wcześniejsze poznanie oczekiwań, wiedzy czy obaw pacjenta. Będzie to wpływało na przebieg tej rozmowy, gdy już trudna informacja będzie potwierdzona.

Źródła:
Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist. 2000;5(4):302-11. doi: 10.1634/theoncologist.5-4-302.

Meitar D, Karnieli-Miller O. Twelve tips to manage a breaking bad news process: Using S-P-w-ICE-S – A revised version of the SPIKES protocol. Med Teach. 2022 Oct;44(10):1087-1091. doi: 10.1080/0142159X.2021.1928618.

Mills, L.M., ten Cate, O., Boscardin, C. and O’Sullivan, P.S. (2024) ‘Breaking Bad News to Learners: How Well Does the SPIKES Clinical Model Translate?’, Perspectives on Medical Education, 13(1), p. 684–692).

Sobczak K., Walkiewicz M., Lenkiewicz J., (red.) Przekazywanie niekorzystnych informacji medycznych: wskazówki, propozycje, rozwiązania, 2023, Wydawnictwo Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, ISBN 978-83-67147-29-3, 223 p. DOI:10.31373/swl1.

Okazywanie empatii w komunikacji położnych z pacjentkami

W pracy położnej umiejętność okazywania empatii odgrywa szczególną rolę. Jest ona ważna w każdej sytuacji, w której położna towarzyszy pacjentce przeżywającej silne emocje.

Pozytywny wpływ empatycznej komunikacji na zdrowie psychiczne pacjentek jest potwierdzony naukowo. Przegląd badań wykazał, że interwencje psychospołeczne prowadzone przez położne (np. rozmowa, wsparcie emocjonalne, edukacja) znacząco zmniejszają nasilenie żałoby, lęku, depresji i objawów stresu pourazowego u rodziców doświadczających straty dziecka.

Ponadto oparta na empatii komunikacja sprzyja lepszej wymianie informacji i redukuje niepokój pacjentek. Gdy widzą one troskę i uważność położnej, chętniej zadają pytania, dzielą się obawami, wątpliwościami, a także stosują zalecenia, co przekłada się na wyższy poziom opieki.

Ocena jej jakości dokonywana przez pacjentki w dużej mierze odnosi się do sposobu komunikacji. Nawet w przypadku pobytu w szpitalu związanego z trudną medycznie sytuacją, np. urodzeniem chorego czy martwego dziecka, komunikacja pracowników ochrony zdrowia może kształtować dobre doświadczenie. Komunikacja skoncentrowana na pacjentce, uwzględniająca jej perspektywę, pełna szacunku i empatii, buduje zaufanie i daje poczucie bezpieczeństwa. Badania dotyczące opieki po urodzeniu martwego dziecka pokazują, że angażowanie kobiety we wspólne podejmowanie decyzji (ang. shared decision-making) i otwartość w kontaktach zwiększają jej satysfakcję z pracy personelu i długofalowo poprawiają stan psychiczny.

Warto pamiętać, że umiejętności komunikacyjne, w tym okazywanie empatii, można stale rozwijać i doskonalić.

Jak okazać empatię w komunikacji położnej z pacjentką?

Można ją wyrazić, dostosowując komunikację niewerbalną do stanu pacjentki czy tematu rozmowy – spokojny ton głosu, postawa ciała zwrócona w stronę pacjentki, kontakt wzrokowy sygnalizujący zainteresowanie i troskę.
Są sytuacje, w których trudno znaleźć odpowiednie słowa, aby okazać empatię, nie dysponuje się informacjami mogących być wsparciem dla pacjentki. Wtedy niezwykle pomocna jest cisza. To czas obecności położnej przy pacjentce, czas na emocje, na skupienie, aby móc zadać pytania czy przekazać odpowiednie w danym momencie wieści.
Warto zwrócić uwagę na język – zamiast medycznych terminów używać takich określeń, jakimi posługują się pacjentka czy oboje rodzice. Np. jeśli pacjentka na oddziale patologii ciąży mówi o dziecku, które ma się urodzić, jako o „Krzysiu”, należy unikać słowa „płód”.
Niezwykle ważna jest szczerość, która odnosi się także do tych kwestii, które pozostają niewiadomą, np. tego, w jakim stanie urodzi się dziecko albo czy będzie zdrowe. [19] Szczerość to też zachęcanie pacjentki, by otwarcie mówiła o swoich obawach, zadawała pytania, dzieliła się wątpliwościami.
Zauważenie perspektywy pacjentki. Ta sama pod względem medycznym sytuacja może być inaczej przeżywana przez każdą pacjentkę. Warto w pierwszej kolejności dowiedzieć się, co myśli, czuje dana osoba, czego potrzebuje, i przekazywać informacje w sposób adekwatny do jej perspektywy. [20] Aby dobrze poznać punkt widzenia pacjentki, kluczowe jest nieprzerywanie jej wypowiedzi, zachęcanie do mówienia poprzez zadawanie odpowiednich pytań, parafrazowanie tego, co pacjentka powiedziała. Jej perspektywa to także przeżywane przez nią emocje. W empatycznej rozmowie jest przestrzeń na płacz, milczenie. Warto te uczucia zauważać i nazywać. [przykład z filmu]
Dopytywanie o potrzeby, wątpliwości, pytania, które ma pacjentka. W trudnej sytuacji nie od razu o wszystko zapyta, powie, czego się obawia, co jest dla niej ważne. Pytania takie jak Czy ma pani jeszcze jakieś obawy?; Czy coś jeszcze jest dla pani niejasne?; Co jeszcze mogłabym dla pani zrobić? zachęcają do mówienia nawet o tych najbardziej intymnych lub wstydliwych kwestiach.
Zapewnienie o obecności. Jeśli będzie miała pani pytania później, to na pewno znajdę czas, aby na nie odpowiedzieć. Jesteśmy tu po to, aby pani pomóc. Ważne, aby zwerbalizować gotowość do pomocy, zapewnić o swej obecności, dostępności, trosce.

Źródła:

Drozdowska I., Doroszewska A. Komunikacja w opiece zorientowana na osobę. W: Opieka zorientowana na osobę. Person centered care, red. N. Sak-Dankosky, L. Serafin, Warszawa: PZWL, 2024, s. 64–78.
Ravaldi C., Mercuro C., Mosconi L., Roper F,, Lotto L., Vannacci A., Gavaruzzi T. Communication and shared decision-making after stillbirth: Results of the ShaDeS study. Women Birth, 2023, nr 36(5), e518-e526. doi: 10.1016/j.wombi.2023.04.001.
Saeed G., Brown H.K., Lunsky Y. i in. Barriers to and facilitators of effective communication in perinatal care: a qualitative study of the experiences of birthing people with sensory, intellectual, and/or developmental disabilities. BMC Pregnancy Childbirth 22, 2022, nr 364. DOI: 10.1186/s12884-022-04691-2..
Xie J., Hunter A., Biesty L., Grealish A. The impact of midwife/nurse-led psychosocial interventions on parents experiencing perinatal bereavement: An integrative review. International Journal of Nursing Studies, 2024, nr 157, 104814. DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2024.104814.

W pracy położnej umiejętności okazywania empatii odgrywają szczególną rolę. Są ważne w każdej sytuacji, w której położna towarzyszy pacjentce przeżywającej silne emocje.